건강보험 산정특례 혜택, 대상, 기간, 등록방법, 재등록 방법

산정특례는 암, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵 등과 같은 중증 질환을 앓고 있는 환자들이 병원비 부담을 덜 수 있도록 지원하는 제도입니다. 이 제도는 환자가 치료에 집중할 수 있도록 본인부담금을 낮춰주며, 다양한 질환별로 혜택 적용 기준과 기간이 다릅니다. 본 글에서는 산정특례의 대상, 혜택, 적용 기간, 범위, 재등록 방법, 그리고 신청 방법에 대해 설명드립니다.

 

 

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건강보험 산정특례 제도란?

 

건강보험 산정특례 제도는 본인 일부부담금 산정특례 제도라고 합니다. 이는 암과 같은 중증질환, 희귀질환, 난치질환을 앓고 있는 환자들이 진료비를 부담하기 어렵지 않도록 본인부담금을 줄여주는 제도입니다. 이 제도 덕분에 환자들은 치료비의 일부만 부담하면 됩니다.

 

 

 

지원 대상자/혜택

중증질환, 희귀질환, 또는 난치질환을 앓고 있는 환자들이 산정특례 대상자로 등록되면 혜택을 받을 수 있습니다. 예를 들어, 암 환자는 등록일로부터 5년간 관련 치료를 받을 때 진료비의 5%만 부담하게 됩니다.

 

중증질환자 산정특례 대상

뇌혈관질환, 심장질환, 암, 중증화상, 중증외상 환자는 중증질환자 산정특례 대상이 될 수 있습니다. 

 

 

• 암 환자: 산정특례로 등록된 후 5년 동안 진료를 받을 때 진료비의 5%만 부담합니다.
• 뇌혈관질환 환자: 뇌출혈이나 뇌경색증을 앓고 있는 환자가 급성기에 입원하여 진료를 받으면, 본인부담금을 줄여줍니다.
• 심장질환 환자: 심장수술이나 약제 투여가 필요한 환자에게도 본인부담금 경감 혜택이 주어집니다.
• 중증화상 환자: 심한 화상을 입은 환자는 적용일로부터 1년간 진료비를 줄여서 부담하게 됩니다.
• 중증외상 환자: 심한 부상을 당해 응급치료를 받아야 하는 중증외상환자도 30일 동안 본인부담금을 경감받을 수 있습니다.

중중질환자 산정특례 대상자의 상세한 병명과 상황 기준은 아래에서 확인해보세요.

 

중증질환자 산정특례 대상자 자세히 보기

 

 

희귀질환자 산정특례 대상

• 희귀질환으로 등록된 환자는 등록 후 5년 동안 본인부담금을 줄인 상태로 진료를 받을 수 있습니다. 단, 상세불명 희귀질환에 해당하는 경우에는 등록 후 1년 동안 혜택이 적용됩니다. 환자는 전체 치료비의 10%만 부담하게 됩니다.
• 예를 들어, 희귀질환이나 극희귀질환, 기타 염색체 이상 질환에 해당하는 질병을 가진 환자는 일정한 검사를 통해 등록한 후 혜택을 받습니다.

 

중증난치질환 산정특례 대상

• 중증난치질환을 가진 환자도 치료비 부담을 줄일 수 있습니다. 등록 후 5년 동안 혜택을 받을 수 있으며, 치료비 중 본인이 부담해야 하는 금액은 전체 치료비의 10%만 부담하게 됩니다. 다만, 인체면역결핍바이러스(HIV) 관련 질환자는 이 혜택에서 제외됩니다.

중증치매 산정특례 대상

• 중증치매를 앓고 있는 환자도 혜택을 받을 수 있습니다. 등록 후 5년 동안 치료비의 10%만 부담하게 됩니다. 중증치매의 경우, 증상이 심한 만큼, 1년 동안 60일간 혜택이 주어지며, 추가 조건을 충족하면 추가로 60일 혜택을 받을 수 있습니다.

결핵 산정특례 대상

• 결핵 환자는 결핵 치료 중일 때, 병원에서 받는 외래 진료나 입원 치료에 대해 본인부담금을 면제받을 수 있습니다.
• 결핵 치료가 끝날 때까지 이 혜택이 적용되며, 결핵이 완치되면 혜택도 종료됩니다.

잠복결핵감염 산정특례 대상

• 잠복결핵은 결핵에 감염되어 있지만 증상이 나타나지 않은 상태를 말합니다. 잠복결핵을 치료받는 환자도 산정특례 대상으로 등록되면, 1년 동안 치료비 부담을 줄일 수 있습니다. 치료 상황에 따라 필요하면 등록기간이 6개월 연장될 수도 있습니다.

 

등록 신청 방법

 

여러 중증질환(암, 희귀질환, 중증난치질환 등)을 가지고 있는 환자들이 산정특례 혜택을 받으려면, 먼저 등록을 해야 합니다. 등록을 위해서는 다음과 같은 절차가 필요합니다.

1. 신청에 필요한 서류

• 의사가 발행한 "건강보험 산정특례 등록 신청서"가 필요합니다.
• 질환에 따라 다른 양식을 사용해야 하니, 해당 질환에 맞는 신청서를 사용합니다.

암 산정특례 등록 신청서와 희귀, 중증난치, 중증치매 산정특례 등록 신청서를 공유합니다.

아래 양식을 다운받아 작성해서 건강보험공단에 등록신청해야 합니다. 단, 의사가 발행해야 합니다. 보통, 산정특례에 해당되면 병원에서 발행하고 신청해줍니다. 

 

산정특례(암)_관련_서식(한글).zip

1.16MB

산정특례(희귀, 중증난치, 중증치매)_관련_서식(한글).zip

1.16MB

 

 

 

2. 신청 방법

 

• 의사가 환자가 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상, 결핵, 잠복결핵감염으로 확진되면, 병원에 있는 "건강보험 산정특례 등록 신청서"를 작성합니다.
• 작성된 신청서를 건강보험공단 지사나 요양기관에 팩스, 우편, 방문 등으로 제출해서 신청합니다.
• 결핵 환자의 경우는 질병관리청에 결핵 환자로 신고한 후, 모든 요양기관에서 산정특례 등록을 신청해야 합니다.
• 단, 특정 질환으로 진단을 받은 후, 30일 이내에 건강보험공단에 신청해야 합니다. 

건강보험공단 지사 찾기, 전화번호 찾기

 

3. 심장질환 및 뇌혈관질환, 중증외상 환자

• 심장질환, 뇌혈관질환, 중증외상을 앓는 환자는 별도의 등록 절차 없이, 병원이 건강보험공단에 요양급여비(치료비)를 청구하면 자동으로 혜택을 받을 수 있습니다.

4. 중증치매 사전 승인 신청(V810만 해당)

• 중증치매 환자는 5년 동안 1년에 60일씩 혜택을 받을 수 있고, 필요한 경우 60일을 더 받을 수 있습니다.
• 이 추가 혜택을 받으려면 병원에서 신경과나 정신과 전문의가 추가 치료가 필요하다고 인정해야 합니다.
• 처음 60일 혜택은 "중증치매 산정특례 사전승인 신청서"를 작성해 건강보험공단 지사에 제출하거나 병원의 전산 시스템을 통해 신청할 수 있습니다.
• 60일 추가 혜택을 받으려면 "의사소견서"와 함께 건강보험공단 지사에 신청해야 하며, 전산으로는 신청할 수 없습니다.

 

적용 기간

 

• 암·희귀질환·중증난치질환: 확진된 날부터 30일 이내에 신청하면, 확진일부터 5년간 혜택을 받을 수 있습니다.
• 중증화상환자: 확진일로부터 1년간 적용됩니다.
• 결핵(A15~A19): 2015년 1월 1일부터는 2년, 다제내성 결핵 같은 경우는 5년 적용됩니다.
• 중증치매: 2017년 10월 1일부터 확진일로부터 5년 적용됩니다.
• 잠복결핵감염: 2021년 7월 1일부터 확진일로부터 1년간 적용됩니다.
• V810: 중증치매 환자는 1년에 60일 혜택을 받고, 필요하면 60일을 추가로 받을 수 있습니다.
• 확진 후 30일이 지나서 신청한 경우, 신청한 날부터 적용됩니다.

 

특례 적용 범위

병원에서 진료를 받거나 CT, MRI, PET 같은 고가의료장비를 사용할 때, 본인부담금이 줄어듭니다.

• 암·중증화상: 요양급여비용의 5%만 본인이 부담합니다.
• 희귀질환·중증난치질환: 요양급여비용의 10%만 본인이 부담합니다.

본인이 부담하는 항목만 해당되며, 병원에서 식대나 2~3인실 입원료는 다른 기준에 따라 계산됩니다.

 

재등록 방법

 

• 암: 특례기간 5년이 끝날 때 잔존암이나 전이암이 있거나, 암이 재발하여 치료 중인 경우에 재등록할 수 있습니다. 종료 예정일 3개월 전부터 신청 가능하며, 재발 여부를 확인하는 검사만 받고 있다면 재등록할 수 없습니다.
• 희귀질환·중증난치질환: 특례기간이 끝날 때 해당 질환이 계속 남아있고 치료 중인 경우, 재등록할 수 있습니다. 종료 예정일 3개월 전부터 신청 가능합니다.
• 중증치매: 특례기간이 끝날 때 신경심리검사 결과 치매가 확인되고, CDR 2점 이상이나 MMSE 18점 이하일 경우 재등록이 가능합니다. 종료 예정일 3개월 전부터 신청할 수 있습니다.
• 중증화상: 특례기간이 끝나고 2년 이내에 해당하는 수술을 받은 경우 1년 이내에 재등록 신청을 할 수 있습니다. 중증화상 재등록은 1회만 가능하며, 일부 경우(V306)는 재등록이 불가능합니다.

최초 신청과 동일하게 진행됩니다. 다만, 중증화상 환자는 건강보험공단 지사에 직접 신청해야 하며, 병원이 대신 신청할 수 없습니다.

 

자주 묻는 질문

 

1. 산정특례란 무엇인가요?

산정특례는 중증질환을 가진 환자가 병원에서 치료를 받을 때 본인 부담금을 줄여주는 제도입니다. 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 결핵 등의 질환에 대해 적용됩니다.

2. 산정특례는 어떻게 신청하나요?

산정특례를 신청하려면 의사가 발행한 등록 신청서를 작성한 후, 건강보험공단 지사나 해당 병원에서 등록할 수 있습니다. 병원에서 진단을 받은 후 등록하면 혜택을 받을 수 있습니다.

3. 어떤 질환들이 산정특례 대상인가요?

산정특례는 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증치매, 결핵, 잠복결핵감염과 같은 질환에 대해 적용됩니다.

4. 산정특례의 적용 기간은 어떻게 되나요?

질환에 따라 다릅니다. 예를 들어, 암과 희귀질환은 등록일로부터 5년간 적용되며, 중증화상은 1년, 결핵은 2년(다제내성 결핵은 5년) 동안 적용됩니다. 중증치매의 경우 5년간 적용되며, 잠복결핵감염은 1년 동안 적용됩니다.

5. 산정특례 혜택을 받기 위한 조건은 무엇인가요?

특정 질환으로 진단을 받은 후, 30일 이내에 건강보험공단에 등록 신청을 해야 합니다. 등록 후, 외래 진료나 입원 시 본인 부담금이 크게 줄어듭니다. 조건을 충족하지 못할 경우 신청일부터 혜택이 적용됩니다.

 

 

6. 산정특례 재등록은 어떻게 하나요?

특례 기간이 끝난 후에도 질환이 남아 있거나 재발한 경우, 재등록이 가능합니다. 예를 들어, 암 환자는 5년 종료 시점에 재발이나 잔존암이 있는 경우 재등록 신청을 할 수 있습니다. 희귀질환과 중증난치질환도 특례 기간 종료 전에 계속 치료가 필요하다면 재등록이 가능합니다.

7. 결핵 환자도 산정특례 혜택을 받을 수 있나요?

네, 결핵 환자는 산정특례 혜택을 받을 수 있습니다. 결핵으로 진단받고 결핵 치료 중일 경우, 본인 부담금이 면제됩니다. 다제내성 결핵이나 결핵 치료 기간이 길어질 경우에도 5년까지 혜택이 적용됩니다.

8. 산정특례가 적용되는 병원비는 무엇인가요?

산정특례는 외래 진료, 입원, 고가의료장비 사용(MRI, CT 등), 약국에서의 약제비 등에 적용됩니다. 단, 입원 시 식대와 2~3인실 병실료는 본인 부담률에 따라 별도로 적용됩니다.

8. 심장질환이나 뇌혈관질환도 산정특례 적용이 되나요?

네, 심장질환과 뇌혈관질환도 산정특례 대상입니다. 해당 질환으로 수술을 받거나 치료가 필요한 경우, 혜택을 받을 수 있습니다. 다만, 최대 30일간 적용되며 복잡한 선천성 심기형 질환이나 심장이식 수술을 받은 경우에는 최대 60일까지 적용됩니다.

9. 산정특례 신청에 필요한 서류는 무엇인가요?

산정특례 등록을 위해서는 의사가 발행한 「건강보험 산정특례 등록 신청서」와 해당 질환에 대한 진단서가 필요합니다. 질환별로 필요한 서류가 다를 수 있으니, 병원에서 확인하거나 건강보험공단에 문의하는 것이 좋습니다.

 

 

결론

산정특례는 환자들이 경제적 부담을 덜고 질병 치료에 전념할 수 있도록 도와주는 중요한 제도입니다. 질병에 따라 적용 기간과 혜택이 다르며, 재등록 요건을 충족할 경우 추가 혜택을 받을 수 있습니다. 환자와 가족들은 질환별로 적용 기준과 신청 방법을 잘 숙지하여 혜택을 놓치지 않도록 해야 합니다. 산정특례 신청과 관련된 사항은 건강보험공단이나 의료비지원실을 통해 정확하게 처리할 수 있습니다.